Baş-Boyun Kanserleri

Yüz ve boyun derisi kanserleri : Deri kanserleri bölümüne bakınız.

Kulak kepçesi ve dış kulak yolu kanserleri :

Tükrük bezlerinin tümörleri : En sık kulak önünde yer alan parotis bezinde tümör görülür, bu tümörlerin % 80 i iyi huyludur.

Ağız boşluğu : dudaklar, dudakların ve yanakların iç kısmı (bukkal mukoza), diş eti, damak, dil ve ağız tabanı.

Burun delikleri derisi ve burun döşemesi : Boğazın en üst noktasında ortaya çıkan nazofarinks kanseri, sinus olarak adlandırılan ve yüz kemikleri içinde burun çevresinde yer alan hava boşlukları içinde gelişen paranazal sinüs kanserleri. Nazofarinksin devamı olan hipofarinkste de kanser görülebilir.

Burnu boğaza bağlayan orofarinks kanseri de bu gruptadır. Bu bölgede dik kökü, yumuşak damak, bademcikler dahil boğazın arka bölümü yer alır.

Larinks kanseri ve yemek borusunun boyun bölümü kanserleri de bu bölge içinde telakki edilir.

Baş-Boyun Kanserinin Sebebi Nedir ?

Deri tümörleri güneşe maruz kalma ile ilgilidir. Diğer baş-boyun kanserleri, sigara içilmesi, tütün çiğnenmesi, alkolizm ve kötü beslenme sebepler arasındadır. Nazofarinks kanseri gibi bazı kanserlerde Epstein-Barr virusu gibi özel faktörlerle ilişki vardır. Baş boyun kanserleri erkeklerde ve 50 yaşın üstünde daha sık görülür.

Baş-Boyun Kanserleri Tedavi Edilebilirmi ?

Diğer kanserlerde olduğu gibi, erken dönemde teşhis edilirse tedavi edilebilir. Kanserli doku ameliyatla çıkarılabilir, genellikle cerrahi radyoterapi ile birlikte uygulanır. Bazı hastalarda tedaviden sonra hastalık tekrar ortaya çıkabilir, bu durumda ya ilk kanserin tüm hücreleri ameliyatla çıkarılmamış veya radyoterapi ile öldürülmemiştir yada ikinci bir kanser gelişmiştir.

Baş Boyun Kanserinin Belirtileri :

* Ağızda uyuşukluk hissi

* Ağızda veya boğazda kanama

* Ağızda şişlik veya yumru

* Birkaç haftadır iyileşmeyen yara veya zaman zaman yara haline gelen veya kanayan kırmızı yada beyaz

* Yutma veya çiğnemede ağrı veya zorluk

* Boğazda veya yüzün bir bölümünde devam eden ağrı veya his kusuru

* Devam eden ses kısıklığı veya kötü telaffuz gibi seste değişiklik

* Nefes alma güçlüğü

* Devam eden burun tıkanıklığı veya burun kanaması

* Göz çevresinde şişlik veya çift görme

* Yüzde veya üst çenede ağrı

* Devam eden kulak ağrısı, kulak çınlaması veya duyma güçlüğü

* Boyun lenf bezlerinde şişme. Bazı hallerde boyun lenf bezlerinin büyümesi baş-boyun kanserlerinin ilk belirtisi olabilir.

Uzmana Müracaat :

* 6 haftadan daha uzun süren ses kısıklığı

* 3 haftadır iyileşmeyen ağızda yara

* 3 haftadır geçmeyen ağızda şişlik

* Ağız içinde kırmızı veya beyaz yamalar

* 3 haftadan fazla bir süredir devam eden yutma güçlüğü

* Tek taraflı burun tıkanıklığı

* Herhangi bir diş eti hastalığı olmaksızın diş kaybı

* 3 haftada geçmeyen boyunda şişlik

* Herhangi bir yüz kasında, dilde veya boğazda zayıflık

* Göz küresinde şişme

Bu belirtilerin kanser belirtisi olmayabileceğini unutmayın.

Teşhis : Bir uzman sizin şikayetlerinizi dinleyecek ve muayene edecektir.

* Ağız ve boğaz ayna ile muayene edilir.

* Burun ve boğaz endoskopi adı verilen bir aletle muayene edilir.

* Şüpheli bölgeden patoloji inceleme için örnek alınır.

İlk iki işlem, rahatsızlık vermeyen ve birkaç dakika süren bir işlemdir. Lokal anestezik sprey ile yapılabilir. Patolojik inceleme için biyopsi alınması endoskopik inceleme sırasında olabilir, biyopsi için ayrı bir işlem uygulanabilir veya iğne ile tümörden örnek alınabilir. Bazen genel anestezi altında parça almak gerekebilir. Kimi zaman biyopsi almadan önce radyolojik inceleme (BT veya MR) gerekebilir.

Baş Boyun Kanserlerinin Tedavisi :

Baş boyun kanserlerinin tedavisi, vücut için çok önemli bölgelerde dağılımı da göz önüne alındığında çoğu zaman özel tedavi ekibi gerektirir. Kulak Burun Boğaz, Radyoterapi, Medikal onkoloji uzmanlarının yanında plastik cerrahi uzmanı da baş-boyun tümörleri tedavi ekibinin devamlı elemanıdır. Plastik cerrahi kimi tümörlerin tedavisinde doğrudan yer alırken (dudak, diş eti, yanak, ağız tabanı vb), kimi tümörlerin tedavisinde, tümör çıkarıldıktan sonra oluşan yarayı (orofarink, hipofarinks vb ) kapatma görevini üstlenir.

Başarılı bir onarım için hastanın ameliyat öncesi iyi değerlendirilmesi ve her hasta için tedavi programı yapılmalıdır. Tümörün evresi ve prognozu, hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut alışkanlığı ve fonksiyon durumu, donör alan (onarım yapmak için yama-parça alınan bölge) ve hastanın sosyoekonomik durumu tedavi planlamada çok önemlidir.

Hiçbir rekonstrüktif işlem yeterli tümör rezeksiyonunun önüne geçemez. Baş-boyun kanserlerinin rekonstrüksiyonunda ilk öncelik güvenliktir. Aşağıdaki işlemler rekonstrüktif merdiven göz önüne alınarak sıralanmıştır.

1. Primer kapama

2. Sekonder yara iyileşmesi

3. Deri grefti

4. Flepler: Lokal, bölgesel ve serbest doku aktarımı (mikrovasküler doku transferi, free flap)

Kulak Kepçesi Ve Diş Kulak Yolu Kanserleri :

Güneş ışınlarına maruz kalmak özellikle erkeklerde ve ileri yaşlarda deri kanserine sebep olabilir. Çoğu spinal hücreli kanserdir. Kulak kepçesinde yer alan küçük çaplı tümörler çıkarıldıktan sonra oluşan yara dudakları karşı karşıya getirilerek onarım yapılabilir. Bu mümkün değilse vücudun başka yerinden alınan ince deri yada kulak arkasından hazırlanan fleplerle kulak onarımı yapılabilir. Kanser kulak korunamayacak kadar geniş ise, kulağın tamamının ameliyatla çıkarılması kaçınılmazdır. Bazı hallerde kulak kanseri veya dış kulak yolundan kaynaklanan kanser kemiklere de yayılmış olabilir, bu takdirde kulak ile birlikte alttaki kemiğin bir bölümünün de çıkarılması ve cerrahi yaranın fleple (pektoralis majör, trapez kas-deri flepleri gibi) kapatılması gerekecektir.

Parotis Tümörleri :

Tükrük bezleri içinde en büyüğü olan parotis bezi kulağın hemen önünde yer alır. Yüz siniri tarafından yüzeyel ve derin olmak üzere iki loba ayrılır. Kendine ait tümörleri olabildiği gibi saçlı deri, alın ve yanaktaki bazı tümörlerde parotis bezi içindeki lenf bezlerine metastaz yapabilir. Başka bir şikayeti olmayan hastada kulak önünde veya kulak memesinin hemen altında muayene ile ele gelen herhangi bir şişlik parotis tümörünü düşündürmelidir. Tükrük bezi tümörlerinin % 85'i parotis kaynaklıdır, parotis tümörlerinin % 85 i yüzeyel lobda yerleşir ve %85 i iyi huyludur. (sıklıkla selim miks tümör) MR ve Ultrason gibi incelemeler tümör hakkında bilgi verir, tanı titiz yapılmış bir iğne biyopsisi ile konabildiği gibi ameliyat sırasında alınan parçanın hemen patolog tarafından incelenmesi ile de konabilir.

Tedavi cerrahidir, tümörün yerleşimine ve tanısına bağlı olarak parotisin yüzeyel lobunun veya her iki lobun çıkarılması gerekir. Bu işlem sırasında yüz siniri korunur. Eğer habis tümör sinire yayılmış ise sinir de ameliyat sırasında çıkarılır ve vücudun başka yerinden alınan sinir ile yüz sinirinin devamlılığı sağlanır. Yüksek malignite potansiyeline sahip parotis tümörleri lenf bezlerinde metastaz yapabilir, bu tür olgularda lenf bezlerine de yönelik cerrahi yapılması gerekir.

Dudak Kanseri :

Dudak kanseri güneş ışınlarına maruz kalma ile ilgilidir ve sıklıkla alt dudakta ve dudak mukozası-deri bileşiminde orta hat boyunca ortaya çıkar. Ağız köşesinde % 1 civarında rastlanır. Kanserlerin büyük bir bölümü skuamoz hücreli kanserdir. Daha az sıklıkla küçük tükrük bezlerinden kaynaklanan kanserlere rastlanır. Skuamoz hücreli kanser tipik olarak yüzeyel deriden kabarık bir deri-mukoza değişikliği olarak başlar, üzerinde yara açılabilir. Konservatif tedavilere rağmen iyileşmeyen, kanama ve kabuklanma gösteren tümör haline gelir. Yuvarlak dudak kası üst ve alt dudağı sarar ve bir sfinkter gibi hareket eder, konuşma sırasında dudak kenarlarının hareketini düzenler. Orta yüzdeki mimik kaslar bu kasa yapışır. Kanser nedeni ile dudağın bir bölümü çıkarıldığı zaman, bu kasın iki ucu mutlaka birbirine dikilmelidir. Dudak kanserinin çıkarılmasından sonra, ağız hareketleri sırasında simetrisi korunan, kaşığın ağza girmesine izin veren ve duyarlı bir onarım hedeflenir. Dudak kanseri en az 1 cm sağlam sınırla cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra dudak doku kayıpları 3 ayrı grupta değerlendirilir;

1. Dudağın 1/2 sinden küçük doku kayıpları V veya W yöntemleri ile primer kapatılır.

2. Dudağın 1/2 - 2/3 arası olan doku kayıpları Üst dudak, ağız köşesinden veya ağız çevresinden hazırlanan dokular ile onarım yapılır.

3. Dudağın 2/3 ü ile tamamının kaybı Yanaklardan hazırlanan dokular ile kayıp karşılanır. Doku içine radyoaktif tellerin yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen özel bir radyoterapi tipi olan brakiterapi (BRT)ile hem tümörün lokal kontrolü sağlanabilir hem de fonksiyon ve estetik iyi sonuç alınmaktadır.

Üst dudakta yerleşen kanserler alt dudağa göre daha nadirdir. Kanserin çıkarılmasından sonra dudağın yarısı kadar olan açık yara karşı karşıya getirilip dikilebilir. Daha büyük açık yaralar için alt dudak ve yanaktan yapılan döndürme veya kaydırma ile yara kapatılır.

Ağiz Tabani Ve Diş Eti Kanserleri :

Erkeklerde daha sıktır ve 50-60 yaş arasında görülür. Ağız tabanı tümörlerinde birden fazla noktada görülme (multifokal) durumu sözkonusudur. Çoğu spinal hücreli kanserdir, yüzeyel dışa doğru büyümüş şekildedir ve köken aldığı dokuyu iyi veya orta derecede taklit ederler. Tümör büyüdükçe üzerinde yara açılır, dile, çene altı bölgeye veya dişetine doğru büyüme/yayılma takip eder. Diş etinden kaynaklanan kanser ağzın diğer bölgelerine göre daha nadirdir. Erkeklerde daha sıktır ve 60 lı yaşlarda görülür. % 70 i alt ve arka diş etindedir. Bu kanserlerin çoğu çevreye yayılır ve alt çene kemiği arka bölümündeki diş eti ince olduğu için ince olduğu için kemikte yayılma yapar.

Küçük, sınırlı tümörlerin tedavisi :

Ağız tabanının erken dönem kanserlerinde cerrahi tedavi ve radyoterapinin sonuçları aynıdır. Evre I-II tümörlerin çıkarılmasından sonra yara karşı karşıya getirilip dikilebilir, bu yapılamıyor ise vücudun başka yerinden alınan ince deri ile yara kapatılır. Erken evre tümörler tipik olarak yüzeyseldir ve dışa doğru büyümüşlerdir.

Büyük, ileri evre kanserlerin tedavisi :

Ağız tabanının ileri evre kanserleri çene kemiğine, dile ve ön bademcik çukuruna yayılmış olabilir. Bu nedenle çene kemiğinin bir bölümünün bir kısmının veya tamamını, ağız tabanı kaslarını ve dilin bir bölümünü veya tamamını içine alacak şekilde geniş olarak çıkarılması gerekebilir. Ağız tabanından öne doğru büyüyen tümörler dudağı veya alt yüz bölgesindeki deriyi tutabilir.

Çene Kemiği Onarımı :

Çene kemiğinin bir bölümünün veya tamamının kaybı ciddi işlevsel, estetik ve psikolojik sorunlara yol açar. Çene kemiği kayıplarının karşılanması için bölgesel veya vücudun uzak bölgelerinden hazırlanan ve çene bölgesine taşınan dokular kullanılır. Son 20 yıldır serbest doku aktarımında gerçekleşen gelişmeler, edinilen işlevsel ve estetik deneyimler, geniş tümörlerin çıkarılması ile aynı seansta onarımlarının da yapılmasına imkan sağlamıştır. Bu amaçla;

1. Fibula flebi : Bacak alt bölgesindeki fibula kemiğinin 25 cm. e kadar olan bir kısmı bacak derisinin bir bölümü ile birlikte serbest doku olarak hazırlanır, çene kemiği şekli verilir ve doku mikroskop altında yapılan damar anastomozları ile çene bölgesine taşınır. Böylelikle tümör çıkarıldıktan sonra oluşan çene kemiği ve yumuşak doku yokluğu karşılanmış olur.

2. Kalça kemiği flebi : Geniş çene kemiği kayıplarında kalça kemiğinden 14-16 cm uzunluğunda kemik ve gerekirse yumuşak doku serbest olarak kaldırılır, çene bölgesine taşınır ve mikroskop altında bu bölgedeki damarlara anastomoz yapılır.

Ağız İçinde Yumuşak Doku Onarımı :

Çene kemiği onarımı için taşınan serbest flep her ne kadar yumuşak doku ile birlikte olsa da bazı hallerde bu yumuşak doku yeterli olmayabilir ve yarayı kapatmak için ilave yumuşak dokuya ihtiyaç olur. Ağız içindeki yumuşak doku onarımı için ;

A. Bölge dokuları : Bu amaçla göğüs (pektoralis majör kası), omuz (trapez kas) veya sırt (latissimus dorsi kası) kası üzerindeki deri adası ile birlikte bulunduğu yerden kaldırılır, ağız içine döndürülür ve onarım gerçekleştirilir. Bu yöntemin bazı sakıncaları vardır. Taşınan doku ihtiyaçtan daha kalın olabilir. İzler vücudun üst bölgelerinde ve görünen yerlerdedir. Kasların kaybı ciddi fonksiyon kayıplarına yol açmaz.

B. Serbest doku aktarımı : Ön kol serbest flebi, ağız içi onarımları için ince ve kolay uyum sağlayabilmesi nedeni ile tercih edilen bir ameliyat şeklidir. İhtiyaç olması halinde ön kol kemiği de flebe dahil edilebilir.

Orofarinks Kanserlerinin Onarımı :

Orofarinks kanserlerinin çoğu squamöz hücreli kanserdir. Küçük tükrük bezlerinin tümörü nadirdir. Bu bölgede lenfoma da görülebilir. Diğer ağız içi kanserlerde olduğu gibi sigara ve alkol alışkanlığı ile kanser görülmesi arasında ciddi ilişki vardır. Sigara içimi ile birlikte ciddi alkol kullanımı kanser riskini 15 kez arttırmaktadır. Bu bölgede kansere yol açan diğer nedenler beslenme yetersizliği, sifiliz, travma, diş vurması, virusler ve kötü ağız hijyenidir. Orofarinks, önde ağız içi, aşağıda hipofarinks ve yukarda nazofarinks ile sınırlıdır. Üst kenarı yatay planda yumuşak damak, alt kenarı hiyoid kemik hizasındadır. Bu bölge içinde yumuşak damak, uvula, tonsil, farinks arka duvarı ve dil tabanı bulunur.

Yumuşak damak onarımı :

Yumuşak damaktaki tümörün geniş olarak çıkarılması, çıkarılan yumuşak dokunun genişliğine bağlı olarak velo-faringeal yetmezlik ile sonuçlanır. Yumuşak damaktaki küçük doku kayıplarının primer kapatılması konuşma ve yutma da sorun yaratabilir. Konuşmada ses tonu değişir. Sıvı gıdaların yutulması veya emilmesi sırasında, sıvı buruna kaçabilir. Onarım için ön kol serbest flebi en iyi sonuç elde edilebilir. Bu flep, tonsil ve yan farinks duvarını içine alan tümörlerin çıkarılması sonucu oluşan, yumuşak damak yan tarafı ve tonsil bölgesinin onarımı için en ideal yöntemdir.

Dil kökünün onarımı :

Dil kökü defektleri normal konuşma ve yutmanın korunması anlamında en ciddi zorlukları taşır. Dil kökü tümörlerinin çoğu başlangıçta radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanması ile tedavi edilir. Tekrarlaması halinde ameliyat gerekir, ameliyata bağlı oluşan doku kaybı, rekonstrüksiyondan sonra normal yutma fonksiyonunun geri dönmesine meydan vermez. Büyük tümörler büyük doku kayıpları ile sonuçlanır ve bölgesel veya uzak doku nakillerine gerek duyulur. Göğüs ön duvarından hazırlanan kas-deri (pektoralis majör ) flebi onarımiçin uygun bir seçimdir. Yoğun konuşma ve yutma rehabilitasyonu bazı hastalarda yutma işlevinin kazanımını sağlayabilir.

Arka farinks duvarının onarımı :

Bu bölgenin tümörleri sık değildir. Küçük defektler serbest deri grefti ile kapatılabilir, büyük defektler için fleple onarım kaçınılmazdır. Bu amaçla ön koldan veya koldan hazırlanan serbest doku aktarımları kullanılır.

Faringo-Özofajiyal Onarım :

Hipofarinks kanserleri, baş boyun kanserlerinin % 8-10 kadarıdır. Erkeklerde ve 50-80 yaş arasındadır. Sigara ve alkol kullanımı ile kanser gelişmesi arasında yakın ilişki vardır. En sık görülen kanser tipi squamöz hücreli kanserdir. Genel olarak geç tanı, agresiz mukoza altı yayılım eğilimi ve çevredeki boyun dokularına yayılım nedeni ile prognozu iyi değildir. Anatomik olarak hipofarinks, yukarda hiyoid, aşağıda krikoid kemiğin alt kenarı ile sınırlıdır. Yukarıda orofarinks aşağıda özofagus ile devam eder. Piriform sinus, postkrikoid ve arka farinks duvarı olmak üzere 3 bölgeye ayrılır. Piriform sinus kanserleri daha sıktır.

Farinks ve yemek borusunun boyun bölgesinin kanserlerinin ameliyatla çıkarılmasından sonra sıklıkla serbest doku aktarımı gerekir. En sık kullanılan iki serbest doku aktarımı ; ön kol ve ince barsak (jejunum) flepleridir.

Ön koldan hazırlanan damarlı deri tüp haline getirilir ve boyundaki damarlara mikroskop altında anastomoz yapılır. Uzun süreli çalışmalar yeni yemek borusu açıklığının ve yutmanın Yeterli olduğunu göstermiştir. Erken dönemde hasta mideye sokulan tüp ile beslenir, ameliyattan 7-21 gün sora ağızdan beslenmeye geçilir.

Serbest ince barsak (free jejunum) flebi : 20-25 cm. lik barsak (jejunum) parçası, kendisini besleyen damarlarla birlikte hazırlanır, boyun bölgesine taşınır ve bu bölgenin damarları ile ağızlaştırılır.

Prof. Dr. Sıdıka Kurul