• Meme Rekonstrüksiyonu

Kadinda Meme Kaybinin Yarattigi Sorunlar ve Çözüm Önerileri :

Meme kanseri kadinlarda görülen tüm kanserlerin üçte birini olusturmaktadir. Amerika Birlesik devletleri’nde 85 yasina kadar yasayan her 9 kadindan birinde hayatlarinin bir döneminde meme kanseri gelisecegi öngörülmektedir. Görülme sikligi nedeni ile meme kanseri bir halk sagligi sorunu olarak kabul edilmis;erken tani için mamografi (meme filmi) ve ultrasonografi gibi tarama yöntemleri gelistirilmis, halki bilinçlendirme programlari (riskli gruplarin anlatilmasi, kadinin kendi kendini muayene etmeyi ögretme vb ) olusturulmustur. Bunlara paralel olarak meme kanserinin erken dönemde yakalanma olasiligi yükselmistir.

		Memesi alinmis hastada sirttan döndürülen flep ve altina protez yerlestirilmesi ile meme onariminin görünümü. Sirttaki iz sütyen altinda kalmaktadir. (Alttaki resim)

Günümüzde meme kanserinin tedavisinde de önemli degisiklikler olmustur. Hastalarin büyük bölümünde hastaligin erken evrelerde yakalanmasi, radyoterapi ve kemoterapi yöntemlerinde kaydedilen gelismeler sonucunda, önceleri uygulanan genis ameliyatlar yerini daha fazla meme derisi (meme derisi koruyucu ) ve meme dokusu (meme koruyucu) korumaya yönelik ameliyatlara birakmistir. Ayrica dünyada degisen degerler sistemine paralel olarak, hekimlerin ilgisi meme kanserini tedavi etmenin yani sira, hastalarin yasam kalitesini korumaya ve hatta yükseltmeye yönelmistir.

Bütün kanserlerin cerrahi tedavisinde oldugu gibi meme kanserlerinde de temel amaç tümörlü dokunun temizlenmesi ve hastanin hayatinin kurtarilmasidir. Diger organ kanserlerinden farkli olarak, meme kanserli hastalarin sikintisi, sadece kanser tanisinin yarattigi sorunlar degildir. Memenin ameliyatla alinmasi (mastektomi) çogu kadinda agir psikolojik etkilere sebep olabilmektedir. Meme kaybi sonrasi kadinlarda, siklikla depresyon ve baska duygulanim bozukluklari, cinsel istek kaybi, beden algilamasinda bozulma, disilik özelliklerini kaybetme korkusu, hastaligin tekrarlamasina iliskin endiseler, uygun giysi bulmada güçlük ve sütyen seklinde disardan uygulanan meme protezlerinin yarattigi sikintilar gibi bir dizi psiko-sosyal sorunlar gözlenmektedir. Yasamin kirilma noktasinin bu kadar yakininda oldugunu ansizin görmek, çok yönlü sorunlarla bas edebilmek ve ”hayati yasamaya deger kilmaya“ çalismak çogu zaman kadinlari daha duygusal ve daha kirilgan hale getirmektedir. Sorunu dillendirmek ve çözüm aramak, “karimi bu haliyle de kabul ediyorum” diyen eslerin, ”hayatini birakti memesinin pesine düstü “ diyen yakin çevrenin ve “5 yildan önce meme yapilmaz hanim” diyen bazi hekimlerin çapini daralttigi dairede, neredeyse imkansiz hale gelmektedir. Kadinin neyi, nasil istedigini kesfetmeyi, kendini tanimayi ve çevreyi daha saglikli algilamasini saglayacak psikiyatri destegi önerisi ise, çogu zaman hem yakinlari hem de hastanin kendisi tarafindan geri itilmektedir.

Bu sorunlarla karsilasacagini bilen, tahmin eden ya da duyan bir grup kadin memesini feda etmemek için cerrahi ile pazarlik yapmaktadir. Meme kaybina karsi talep edilen ameliyat sekli, memenin bir bölümünün korunarak (meme koruyucu cerrahi) kanserli dokunun çikarilmasidir. Ancak bu her zaman mümkün olmamakta, memenin tamaminin alinmasi kaçinilmaz hale gelmektedir. Bu kritik noktada plastik cerrahi, kaybedilen memenin yerine yeniden meme yapilmasi imkanini sunmaktadir. Mastektomi sonrasi meme rekonstrüksiyonu (MSMR-kaybedilen memenin yeniden yapilmasi, meme onarimi) adi verilen bu islem kime, ne zaman ve nasil yapilmaktadir, sakincalari varmidir?

Gelismis ülkelerde meme kanseri, içinde genel cerrahi, medikal ve radyasyon onkolojisi uzmanlarinin yani sira plastik cerrahlarin da bulundugu bir ekip tarafindan tedavi edilmektedir. Bu ekip ameliyat öncesi hastayi degerlendirip ve her bir hasta için en uygun tedavi seçenegini belirlemektedir. Gelismis görüntüleme yöntemleri ve ayrintili patoloji raporlarina ek olarak, son zamanlarda meme kanserinde de uygulanan kanser hücrelerinin koltuk altinda ilk yayildigi lenf bezinin tespit edilmesi yöntemi (sentinel-bekçi, nöbetçi- lenf bezi biyopsisi), hasta için öncelikli olarak en uygun cerrahi ve yardimci tedavi sekillerinin tespitine imkan vermektedir.

Meme onarimi üzerinde oldukça tartisilan ve arastirma yapilan konulardan birisidir. Onarimin, meme tümörünün dogal biyolojik seyrini degistirebilecegi, ek cerrahi girisimlerin bagisiklik sistemini zayiflatarak nüks oranlarini arttirabilecegi ve nükslerin saptanmasini engelleyebilecegi tartismalarin merkezindeki sorular olmustur. Genel cerrahi ameliyatlarinda yapilan degisiklikler (daha sinirli cerrahi ve meme derisinin korunmasi), onarim yöntemlerinin gelismesi, meme kanserinin biyolojik seyrinin daha iyi anlasilmasi ve hangi hastalarin aninda veya geç meme onarimi için uygun oldugunun daha iyi belirlenmesi ile, önceki yillarda meme rekonstrüksiyonuna karsi yöneltilen elestiriler giderek azalmistir. Yapilan arastirma sonuçlarinin MSMR yapilmasini destekler nitelikte olmasi, özellikle genç kadinlarin bu ameliyati daha fazla talep etmesine yol açmis ve çogu kanser merkezinde MSMR, günümüzde meme kanseri tedavisinin bir parçasi haline gelmistir. Meme onarimi yukarda siralanan psikolojik bozukluklari azaltmakta ve hastalarin ruhsal durumlarini güçlendirerek hastalikla daha iyi mücadele etmelerini saglamaktadir. Bir arastirmada, MSMR uygulanan hastalarin %76’sinin, yapilan rekonstrüksiyonun kendilerine hastaliklari ile mücadelede yardimci oldugunu ifade ettikleri bildirilmistir.

Meme onarimi yapilacak hastalarin seçimi :

Genel olarak mastektomi yapilacak ya da daha önceden mastektomi uygulanmis olan her kadin potansiyel MSMR adayidir. Ancak, mastektomi sirasinda MSMR ameliyatlarini erken evre tümörü olan hastalara uygulamak yönünde genel bir egilim mevcuttur. Diger hastalarda, bu ameliyatin en azindan daha ileri bir tarihte gündeme alinmasi, birçok cerrah tarafindan daha akilci bir yaklasim olarak kabul edilmektedir. Burada tedavi ekibine düsen görev hastalara MSMR ameliyatlari hakkinda ayrintili bilgi vermek ve seçimi hastaya birakmaktir. Hastalari MSMR için zorlayici bir tutum içerisine girmek, ileride olusabilecek sorunlar sirasinda hastanin pismanlik duymasina ve hekimini suçlamasina neden olabilecektir. Hekim hastanin gereksinimlerini ve arzularini iyi anlamali, hastanin ruhsal durumunu, tümörün evresini ve rekonstrüksiyon olasiliklarini da göz önünde tutarak bir karar vermelidir.

Plastik cerrah rekonstrüksiyona aday olan hasta ile uzun ve ayrintili bir görüsme yapmali, var olan rekonstrüksiyon seçeneklerini, bunlarin avantaj ve dezavantajlarini ve olasi yan etkilerini (komplikasyonlarini) açiklamalidir. Çesitli sekil ve fotograflarin gösterilmesi hastanin yapilacak islemi daha iyi kavramasina ve beklentilerinin daha gerçekçi olmasina yardimci olacaktir. Ameliyata karar verdikten sonra hasta ve ailesiyle ikinci bir görüsme yapmak siklikla faydalidir. Rekonstrüksiyon sonrasi hasta memnuniyetini belirleyen önemli faktörlerden birisi de, hastanin rekonstrüksiyon için duydugu istegin yogunlugudur. Bu nedenle hastanin ameliyati baskalarinin etkisi altinda kalmadan istediginden emin olunmalidir. Rekonstrüksiyon yöntemi ayrintili olarak aktarildiktan, alinabilecek iyi sonuçlarin neler oldugu anlatildiktan ve olasi komplikasyonlar açiklandiktan sonra bile, gerçek disi beklentiler içerisinde olan hastalarin ameliyat edilmesinden kaçinilmalidir.

MSMR ne zaman yapilmalidir ?

Ameliyat öncesi degerlendirmede hastanin memesinin alinmasina karar verildi ise aninda MSMR yapilabilir mi ? Bu sorunun cevabi teknik olarak evettir. Özellikle meme derisinin korundugu mastektomi (skin sparing mastektomi) yönteminde, memenin alindigi sirada yeniden meme yapilmasi islemi teknik olarak çok daha kolay hale gelmistir.

Yapilan çok sayida arastirma, aninda rekonstrüksiyonun güvenlikli bir yaklasim oldugunu desteklemistir. Aninda yapilan MSMR, hastanin psikolojik olarak daha az etkilenmesinin yani sira, teknik olarak da daha iyi estetik sonuç verir;tek ameliyat ve tek anestezi hem ameliyat travmasini azaltir hem de maliyeti düsürür. Aninda MSMR belirtilen olumlu yönlerine karsin, henüz meme kanseri tedavisinin standart parçasi degildir. Bu ameliyatin yapilma sikligi hastanin yasi, girisimin yapilacagi merkez ve onkolojik cerrahin meme onarimina bakis açisi ile dogrudan iliskilidir. Koltuk alti lenf bezlerinde metastaz olmasi, aninda rekonstrüksiyon için bir engel degildir, ancak metastaz varligi bu hastalara radyoterapi gerekebilecegi ihtimalini olusturur. Onarim yöntemi ne olursa olsun, onarim yapilmis bölgeye uygulanan radyoterapi yara iyilesmesinde bazi sorunlarin olusmasina ve estetik açidan istenmeyen sonuçlarin ortaya çikmasina neden olabilmektedir. Ayrica kontrolsüz diyabet veya yüksek tansiyon, ileri kalp –damar hastaliklari, sismanlik, agir sigara tiryakiligi, bag dokusu hastaliklari gibi dahili hastaliklarin varliginda MSMR ‘nun geç dönemde yapilmasinin daha yararli olacagi gerçektir.

Geç rekonstrüksiyonun bir diger olumlu yönü de rekonstrüksiyon yöntemlerini ve sonuçlarini hasta ile daha ayrintili bir sekilde tartisma olanagini tedavi ekibine saglamasidir. Ayrica, kesin patoloji sonucunun elde edilmis olmasi uygun onarim yönteminin daha dogru olarak belirlenmesine ve hastaya hastaligi hakkinda daha net bir bilgi verilmesine olanak verir. Burada diger bir önemli nokta ise, kesin patoloji sonucuna göre karar verilen ek tedavilerdir. Radyoterapi uygulanmasi gereken hastalarda MSMR, radyoterapi sonrasina birakilarak, yan etkiler ve dolayisiyla istenmeyen sonuçlar engellenmis olur.

Rekonstrüksiyonun zamanlamasi oldukça önemlidir. Dogru tercihin yapilmasi, plastik cerrah ile hasta arasindaki ve tedavi ekibinin diger üyeleri, özellikle de onkolojik cerrah arasindaki iletisime ve dogru bilgi alisverisine baglidir. Hastalari erken rekonstrüksiyonun getirecegi yararlardan yoksun birakmamak ancak bu sekilde bir ekip anlayisi ile mümkün olabilir.

MSMR ameliyat yöntemleri :

Mastektomi sonrasi ideal bir meme rekonstrüksiyonu yöntemi asagidaki özellikleri tasimalidir:

• normal meme görünümünde ve dokusunda bir meme olusturulabilmeli;

• diger meme ile simetri saglanabilmeli;

• uzun dönemde kalici sonuçlar elde edilebilmeli;

• kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulamalarinda herhangi bir gecikmeye yol açmamali;

• gerek mastektomiden hemen sonra, gerekse geç dönemde uygulanabilir olmali;

• hastaya ilave riskler getirmemeli, eger getiriyorsa bu riskler kabul edilebilir düzeyde olmalidir.

MSMR’na aday bir hasta için seçilebilecek çok sayida cerrahi seçenek mevcuttur. MSMR yöntemleri genel olarak iki baslik altinda toplanabilirler : protez ve hastanin kendi dokulari (otojen dokular) ile yapilan onarimlar. Ameliyat seklinin seçiminde, onarimin ne zaman yapilacagi, hastanin genel saglik durumu, yasi, vücut özellikleri, yapilan mastektominin özellikleri, radyoterapi uygulanip uygulanmadigi, diger memenin durumu, hastanin tercihleri ve plastik cerrahin aliskanliklari gibi birçok faktör rol oynar.

Protez kullanilarak yapilan meme onarimi :

Silikon meme protezleri jel ve içi serum fizyolojik (tuzlu su) ile doldurulan olmak üzere baslica iki tiptir. Her iki protez tipinde de dis yüzey silikon bir çeperden olusmakla birlikte içerik farklidir. Hastanin durumuna göre dogrudan protez yerlestirilerek onarim yapilabildigi gibi, önce gögüs duvarindaki yumusak dokulari genisletmek için “doku genisletici “adi verilen balon yerlestirilir, bilahare bu balon çikarilarak yerine kalici protez konur. Protezi ile meme onarimi, ameliyat süresi kisa ve teknik olarak görece basit bir yöntemdir. Bu ameliyat ile vücuda yabanci bir cisim yerlestirilmektedir. Bu tür onarimlarda enfeksiyon (% 1 oraninda), distaki silikon çeperin yirtilmasi ve bunun sonucu ortaya çikabilecek silikon sizmasi ya da protezin sönmesi gibi sorunlarla karsilasilabilir. Bu yöntemin diger bir sakincasi, silikon protez çevresinde sert doku gelismesi halinde memenin yeterince dogal olmamasidir.

Hastanin kendi dokulari ( Otojen dokular) ile meme onarimi :

Hastanin kendi dokulari ile yapilan meme onarimi, özellikle silikon üzerinde ortaya çikan süphelerden dolayi artis göstermistir. Bu tip onarimlar daha karmasik ve tecrübe isteyen ameliyatlardir. Otojen doku olarak siklikla sirt ve karindan hazirlanan dokular kullanilir. Bunlar;

1. Sirt yan tarafindaki kas (latissimus dorsi kasi) ve üzerindeki deri kullanilir. Bu takdirde sirttaki ameliyat izi sütyen altinda gizlenir. Kasin kullanilmasinin vücuda herhangi bir zarari yoktur. Nispeten kolay bir ameliyattir.

2. Karin alt bölümündeki deri ve deri alti dokusu, karin ön duvarindaki kaslardan birisi ( transvers rectus abdominis muscle –TRAM- ) kullanilarak sapli veya serbest olarak ( serbest doku aktarimi-mikrocerrahi) meme bölgesine tasinir ve MSMR gerçeklestirilir. Bu ameliyat sirasinda hastaya ayni zamanda estetik karin ameliyati da yapilmis olur. Bu ameliyat yukaridakine oranla daha karmasiktir ve tecrübe gerektirir.

Otojen dokular içerik olarak meme dokusuna daha çok benzerler. Bu özellikleri sayesinde, otojen doku ile yapilmis memenin fiziksel davranisi dogal memeye daha çok benzerlik gösterir, duyu hissi de daha iyi olusmaktadir. Ameliyat sonrasi dönemde, izlerin solmasi ve kullanilan dokularin yumusamasi, zamanla memnuniyet duygusunu arttirir. Otojen dokular özellikle kilo alip vermelere normal meme gibi yanit verirler. Bunun sonucu, onarim sonrasi asiri kilo alma ya da verme durumunda iki meme arasinda asimetri görülmez.

Meme basi onarimi :

MSMR, meme basi onarimi ile tamamlanir. Bu islem için ayri bir ameliyat gerekir. Meme ucu, bölgedeki dokulardan yapilir. Çevresindeki koyu renkli alan için dögme yapilabildigi gibi, karsi meme basindan ya da kasiktan alinan serbest deri kullanilabilir.

Sonuç olarak, günümüz plastik cerrahi ameliyat teknikleri kaybedilen memenin aninda veya daha sonraki herhangi bir dönemde yeniden yapilmasina imkan saglamaktadir. Plastik cerrahi açisindan, uygun hastanin ve cerrahi yöntemin seçilmesi ve dogru zamanda uygulanmasi basarili onarim için temel ilkedir ve bu da plastik cerrahin hasta ve tedavi ekibi iyi iletisim kurabilmesi ve isbirligi yapabilmesi ile mümkündür. Meme kanseri tanisi almis bir hastanin, mastektomi ameliyati sirasinda ya da hayatinin herhangi bir döneminde meme onarimi seçeneginden haberdar edilmesi ve bu konuda bilgilendirilmesinin kadin açisindan önemli oldugu bir gerçektir. Aninda onarim için plastik cerrahin “meme kanseri tedavi ekibi”ne dahil edilmesi, geç onarim için hastanin plastik cerraha yönlendirilmesi, hastanin bilgi sahibi olmasi ve karar vermesi açisindan önemlidir. Gelismis ülkeler örneginde oldugu gibi ülkemizde de onkoloji odakli tedavi merkezlerinin ( onkoloji enstitüleri) sayisinin arttirilmasi ve hastalik spesifik tedavi gruplarinin olusturulmasi ile diger kanserlerin tedavisinde oldugu gibi meme kanserinin tedavisinde de hasta memnuniyeti, akilci tedavi uygulamalari, isgücü ve ekonomik kayiplarin azaltilmasi, hayatin uzatilmasi yaninda kanser tanisi ve meme kaybinin yarattigi psikososyal sikintilar da bir ölçüde bertaraf edilebilecektir.